针对该患者目前情况，应该启用维立西呱

针对该患者目前情况，不应该启用维立西呱

　　尊敬的主席，各位专家，对方辩友大家好。今天讨论的核心是我是否认可给患者使用维立西呱，而对于目前病情尚未稳定、加入该药物的风险点，我们是否应该现在立即启动？这判断基于证据，就是基于适应症，也基于对患者的安全和依从性的考虑。

　　我方反方的立场非常明确：不应立即使用。我方将从以下三个核心层面展开阐述。

　　第一层面，基础治疗尚未稳固，强行叠加第五种药物。对方描述给了一幅14年至近五年的理想画卷，但在临床实践中，我们需考虑药物的实际落实情况。2023年发表于《欧洲心脏杂志》的一项真实研究显示，42%的患者无法耐受MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂），而38%的患者无法使用ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）。也就是说，四大基石在现实中有部分患者未能被有效落实。回到本例，本患者因低血压无法达到足量β受体阻滞剂，正处于调整优化阶段，β受体阻滞剂和其他基础药物正在发挥有效作用。患者的血压从160/90mmHg降到107/60mmHg，心室重构显著改善，心功能明显好转。既然地基尚未打牢，为何着急向上加第五层？在基础治疗尚未优化时强行再用第五种药物，不是强化而是冒进，是稀释治疗的效果。

　　第二层面，从适应症及证据层面分析。维立西呱的适应症十分明确：近期心衰加重，即包括6个月内住院或3个月内静脉使用利尿剂的急性失代偿心衰患者。而本例患者从未住院，从未使用利尿剂，目前正处于恢复期稳定期，心衰状态显著改善，显然不属于维立西呱的目标人群。再看相关证据，VICTORIA研究专门研究了稳定期门诊患者，结果提示主要终点未达到显著的统计学显著性。也就是说，对于稳定期患者，并无清晰且高质量的证据证明使用维立西呱可以获益。

　　第三层面，安全和负担的双重考验。本例最关键的现实状况是患者目前无法耐受维立西呱。既往关于维立西呱的多项大型RCT及真实研究均排除了收缩压小于100mmHg的患者，而本例患者目前收缩压在90-100mmHg之间，且在使用β受体阻滞剂时已经出现了头晕、黑蒙、体位性低血压等低灌注症状。这已经清晰告诉我们，他此刻无法再耐受任何一个可能进一步降压的药物。维立西呱可能平均降低1-2mmHg的收缩压，对于收缩压130mmHg的人可能无显著影响，但对于收缩压最低值在90mmHg的人来说，则可能是从危险走向事故的最后一推。最重要的是，患者正处于病情改善阶段，叠加更多药物只会增加方案的复杂性，经济负担与监测负担明显增加，依从性甚至被迫下降，最终得不偿失。

　　综上所述，我方反方坚持以下判断：该患者当前处于稳定改善期，无需强化用药。谢谢各位。

　　主席评委，对方辩友结合这位患者的具体情况以及微例细胞的关键遗传证据，请您正面回答以下三个问题。

　　问题一：本地患者的基线NT-proBNP为0.17，心脏超声明确存在纤维化，规范MT治疗3个月后NT-proBNP从2860降至117，同时血分数提升至0.32，但患者因低血压被迫减量。请问对方辩友，因NT-proBNP下降和症状改善是否需要更多的核心依据？但在此情况下，贵方是否承认血液动力学改善不等于结构性和电生理高危的解除？如果承认这一点，那么在RAAS路径受限的情况下，是否应该考虑维立西呱的使用可能更多受自身影响？

　　感谢各方辩友提问。我们承认NT-proBNP下降和症状改善并不等同于结构性风险和电生理高危机制已完全解除。但问题的关键从来不是风险是否还存在，而是此时此刻维立西呱是否是降低这种残余风险的正确工具。对此，我们反方的答案依然是否定的，理由有如下两点：

　　第一，结构性及电生理高危不等于维立西呱在此阶段已被证实是可以解决相关问题的关键。正如我方所提到的，维立西呱的衍生证据主要来自于近期信息衰家中的人群，它用于降低住院和心血管事件的风险，而非用于稳定期患者结构性重构或电生理机制的逆转。换句话说，即使我们承认这种残余风险存在，也并不能反推维立西呱此时一定能够降低这种风险，因为它并非一个证据被覆盖死人群的药物。那么根据现有指南对该部分病人的治疗推荐，我们应当持续优化基础治疗，以及在适当时期评估ICD和CRT等真正针对电生理高危的干预，而不是用一款尚未能证明在稳定期降低肝风险的药物来进行机制性的选项补偿。

　　第二，RAAS路径受限不等于立即转用其他任何机制不同的药物。首先，患者因低血压被迫减量，反映的是患者当前的循环状态，属于耐受的边界，而不是抑制失败。在心衰的治疗中不能持续加量和已经达到长期效应并不是一回事。结构的重构和纤维化逆转是以年而不是以月为单位的过程。因此，我们主张可维持可耐受的剂量，巩固已获得的神经内分泌抑制效果，并给予结构重构足够的时间。

　　感谢对方辩友的回答。

　　问题二：贵方反复以研究的主要重点终点差异作为否定维立西呱的核心依据。但我们注意到，VICTORIA研究与采用相同的主要终点（心血管死亡或首次心衰住院），符合终点的主要终点事件主要由心衰住院减少驱动，而心血管死亡为阴性次要终点的主要终点未达显著性。但是实际事件曲线随时间逐渐分离，提示持续获益趋势。纳入患者的79%为NYHA分期Ⅱ级，86%既往12个月无住院史，针对HFrEF患者1375例随访18.5个月，整体获益偏低。请问对方辩友在使用维立西呱时，是否存在第一时间较短的问题？

　　大家好，今天我们讨论的是高心无外性症患者心衰治疗的关键抉择。对于病情稳定、无症状加重的中重度患者，当下是否应该继续使用维立西呱？我方观点明确而坚定：对于此类患者，我们应主动出击，早期干预，积极使用维立西呱。我将从以下三个层面阐述我方观点。

　　第一，认知层面：稳定不等于安全。在稳定期患者中，维立西呱可降低25%的猝死风险。患者病情稳定并不等于风险解除，而恰恰是我们的干预窗口。心衰是一种进行性的疾病，其两大痛点是进展和急性加重，往往在患者感觉稍好时就会悄然埋下伏笔。对于慢性心衰患者，即便临床症状呈现稳定状态，仍存在潜在的临床恶化及死亡风险，这与导致猝死的心肌重构和纤维化在疾病早期就已存在有关。多项研究证实，即使在病情稳定、已充分接受标准治疗的患者中，维立西呱仍能显著降低17%的心血管死亡和25%的心源性猝死风险，这是将其定位提升至基础治疗的关键证据。因此，所谓的稳定期本质上是关键危险因素依然存在，但患者耐受性相对较好的时期。此时我们应该积极使用维立西呱，防患于未然。

　　第二，机制层面：维立西呱提供了独特且坚实的强化治疗武器。维立西呱拥有独特的作用机制。现有神经内分泌疗法主要聚焦于抑制有害的神经内分泌系统，而维立西呱直接作用于细胞信号传导通路，对心脏保护网络添加了全新的维度，与现有治疗形成完美的机制互补。

　　第三，策略层面：立即使用维立西呱是更具智慧、更负责任的临床路径。对方或许会担忧治疗成本，但我方认为维立西呱安全性卓越，对血压、血钾、肾功的影响较小，每日一次口服极大地降低了管理难度和附加风险，其经济性比看似长远，预防一次心衰住院所节省的巨额费用远超过长期的药物成本。积极成本本质是精准强化。我们并非主张对所有稳定患者盲目用药，而是主张进行积极的风险分层。对于EF值降低、BNP水平持续高位或有既往事件史的高危特征的稳定患者，启用维立西呱是极具针对性的强化治疗，这恰恰体现了最先进的个体化医疗思想。

　　总结而言，面对一位病情稳定的心衰患者，满足于现状是一种选择，但绝非最优选择。医学的进步就是为了给予我们更多的选择，至少在疾病的自然进展中。因此，我方呼吁应该以更积极的姿态将维立西呱纳入稳定期心衰患者的管理策略中。谢谢大家。

　　反方二辩：大家好，我是反方二辩。针对对方辩友的理论，以下是我认为存在的问题。第一点，正方强调稳定期患者是高风险人群，其认为用某研究中25%的数字风险降低作为依据。请问正方，强调围定机患者仍面临心肌重构和现代化带来的猝死风险，因此需要围粒器官来积极干预。那么我的问题非常直接，请提供明确的循证医学证据，证明维立西呱能够逆转或显著改善已经发生的心肌重构和现代化。

　　感谢对方辩友提问。关于维立西呱改善心肌重构相关的循证医学证据主要是集中在基础研究。其国力计划激活比要项2到项样的话，每次1亿相当于P。他激活转向给他每相当于改善就是没有证实，数字风险降低正是其改善基础的直接体现，价值与阿米的机制不同，获益路径。

　　反方二辩：对方辩友的回答暴露了您方论证的核心漏洞，用基础研究的可能性破坏了临床疗效的确定性。首先，基础研究证实并不等于临床证实，细胞和动物实验中的机制发现也是科学探索的起点，但绝对不是临床检测的终点。在医学史上有非常多的药物在最终的人体实验中会出现失败的结果，也不能将试管里的可能当做临床上的事实。

　　第二点，对方研究中猝死率的降低不等于改善心肌重构，这是一个巨大的逻辑跳跃。猝死风险降低是一个复合风险，其中有多种机制参与，你是如何排除其他因素，而让这种获益与心肌重构改善直接相关？

　　（注：原文中"回答回答这个我要跑到我还没整呢，他给我想一最后居然发给我的问题不是一模一样吗？问他说咱还得排排兴排排兴序一会。3你给我发个问题，你看他这个智水总共就总共就一分半，你们剩。"部分内容混乱且与辩题核心无关，按原始文本保留但因无法明确语义暂不做修正）

　　的同学，因性更可能反映的是绝对会议空间受限，而非药物无效。进一步说，Victor研究所以目前最大的研究已证实微细胞显著降低血管死亡、新生住院及全死亡风险。在这一原在重经面下，您方是否仍坚持仅凭Victor一线的研究，就可以否定为细胞在高危稳定患者的潜在价值？

　　感谢对方辩友提问，我们并不否认您方关于统计学功效不同的分析能力，也承认在低V人群低时间率和较短随访的前提下，瑞研究的影响结果可能反映的是绝对获益空间受限，而并非机制无效。

　　但请注意，可能有效不等于此时就该用。首先，循证医学的用量依据来自于被证实的获益，而不是尚未证实的可能的潜在获益。我们不能用失业率低、随方短去反向推定一个尚未被证实的临床价值。

　　那么结合维就院研究，维利西瓜的主要效应主要来自于新衰住院减少，因此微西瓜当前被定义为加重后阻断的再恶化。两项大型研究的症治症是完整的，但是剩人群是明确受限的，即使承认高危人高危稳定患者可能存在潜在价值，本质患者也具备立即验证这种潜在价值的现实条件。

　　我们不是否认文家R稳定的价值，而不否定在改改善稳定期医学家被加控治个时间点立即启动。真正符合行政精精神的做法是等患者进入证据所支持的会议窗口，而不是提前透支一个尚未被么对。

　　讨论小仔评为对方辩友，经过交锋，我方鉴定认为对方早期启用的策略证据薄弱，第二项存疑。

　　第一，核心证据存在两种想要其获益根基并不牢：一是混淆假设与实证，将动物实验的可能性当做人体疗效的确定性；二是混淆相对降幅与直接风险，对方提及扩大25%的相对降幅，却回避了直接风险及42%降低的事实（患者成的问题高达200家，需要对200家患者进行稳定的长期随访才能预防一次事件），如此温和的个体获益而忽视积极干预。

　　第二，临床必要性存疑。对方主张视为“为创新而创新”，在其四点论证中，当提到NNT高到200家的增量时，便主张对广大稳定患者不追加用药，这并非临床所必需，而是对新颖性的盲目推崇，可能导致医疗资源的绩效配置失衡。

　　第三，最根本的是企业逻辑，其策略逻辑存在无法调和的内在矛盾。对方主张精准强化，却无法在稳定患者与高危患者间画出清晰界限，其依靠的EFO以及BP等指标并无公认的切点，这必然导致精准沦为空谈，最终导向临床实践的泛化用药，为广泛干预开绿灯，这恰恰是对医疗精准性的背离。

　　因此，对方的观点是一个建立在断裂证据、放大效益和理想化预测之上的空中楼阁。我方坚持对高危患者应采取真正的积极干预。